Elefanten i venterommet

Elefanten i venterommet

Fastlegene opplever økende arbeidspress. Den utfordringen kan løses. Det er verre med den virkelig store trusselen mot den norske fastlegeordningen.

Da fastlegeordningen ble etablert i 2001, forpliktet flere tusen fritt praktiserende allmennleger seg til å ta ansvar for alle pasientene som skrev seg på lista deres. Legene måtte følge offentlige takster, og de måtte bidra på helsestasjonen eller sykehjemmet én dag i uka og på legevakta. Fastlegene er dermed selvstendig næringsdrivende, men konkurransen er dempet gjennom streng priskontroll og pasientlisteordningen. Noen få fastleger er ansatt av kommunen til fast lønn.

Legekontorets inntekter består av et årlig tilskudd på 486 kroner per listepasient samt pasientenes egenandeler og Folketrygdas bidrag per konsultasjon. Fastleger flest jobber altså på akkord. Utgiftene er husleie, utstyr, videreutdanning og lønn til legen og legesekretæren. Når en fastlege pensjoneres, kan en yngre lege kjøpe legepraksisen.

Ordningen er populær; 99,4 % av befolkningen har valgt seg en fastlege, og pasienter flest er fornøyd med fastlegen sin.

Nå er det krise, hører vi. Arbeidspresset er blitt utålelig, og nyutdannete leger vil ikke bli fastleger. Årsakene er flere: Sykehusene har overført flere oppgaver til fastlegene, flere eldre og syke bor hjemme, NAV og andre krever flere legeattester, behandlingstilbudet er større, og pasientene forventer raskere og grundigere undersøkelser. Dagens unge leger er mindre villige til å jobbe over 50 timer i uka, slik fastlegene gjerne gjør.

Nå er det krise, hører vi.

Fastlegeordningen skal evalueres i 2019, men fastlegene er utålmodige og vil ha tiltak nå, ikke i 2020. Mange ønsker å forkorte pasientlista slik at de kan ta seg bedre av pasientene, men da må det faste tilskuddet per pasient økes, og flere fastlegeavtaler eller fastlønnede stillinger må lyses ut. Rekrutteringen kan bedres ved at det opprettes fastlønnede stillinger som yngre leger kan ha noen år mens de utdanner seg til spesialister og kan kjøpe seg en praksis.

Få snakker om den virkelige trusselen mot fastlegeordningen. Elefanten i venterommet er tanken om at forholdet mellom legen og pasienten skal være som ethvert annet marked; legen selger helsetjenester til pasienten, som er forbruker eller kunde.

Få snakker om den virkelige trusselen mot fastlegeordningen.

Vi ser flere små tegn på denne utviklingen. Politikerne snakker om «pasientens helsetjeneste» der pasientene skal få større makt. Kanskje pasienten (kunden!) alltid har rett? Politikere i Bærum vil ha mange flere fastleger som skal konkurrere om pasientene (eller kundene!). Forbrukerrådet gjør anonyme undersøkelser av legekontorets tjenester. Kommersielle legesentre – éngangsleger – dukker opp på Internett og på gatehjørnet.

Så flott, vil noen si. Nå kan pasientene når som helst stikke innom et legekontor fysisk eller med mobiltelefonen, få snakke med en lege og få de råd, resepter, attester eller henvisninger de trenger eller ønsker uten å belaste den travle fastlegen. Eller som det heter i en pasients vurdering av en Internettlege: «Bestilte og fikk time samme dag. Fikk resept og henvisning på 20 sekund.»

Vent nå litt, sier jeg. Er det ingen som ser og vil snakke om den store elefanten som tusler rundt på venterommet? Den som heter marked, konkurranse og profitt.

Er det ingen som ser og vil snakke om den store elefanten som tusler rundt på venterommet?

Legen selger noe mer enn undersøkelse og råd; hun selger også «varer» som samfunnet, ikke legen, eier. Blant disse varene er blå resepter, sykmeldinger, henvisninger og rekvisisjoner av MR og blodprøver. Legen har så å si ingen omkostninger ved å selge disse varene til pasientene. Tvert imot, stort salg blir en konkurransefordel på det nye legemarkedet. Den mest liberale legen vinner ved å tappe Folketrygda og fellesskapet for penger.

Fastlegeordningen skal bidra til fornuftig bruk av helsetjenestens ressurser og redusere risiko. Sykdom skal diagnostiseres og behandles på lavest mulig nivå. Det innebærer å begrense unødvendige undersøkelser, unødvendige innleggelser og unødvendig behandling, for eksempel med antibiotika og avhengighetsskapende legemidler.

I et konkurransebasert allmennlegesystem vil den fastlegen som er tilbakeholden med samfunnets verdier, raskt tape mot éngangslegen som uten videre oppfyller pasientens ønsker. Hvorfor skal pasienten gå til fastlegen som er tilbakeholden med Valium-resepten (fordi hun vet at pasienten sliter med avhengighet) når den kommersielle éngangslegen skriver ut det pasienten ønsker? Hvorfor skal pasienten gå til fastlegen som vil gi en begrenset sykmelding (fordi hun vet at pasienten har godt av å gå på jobb) når éngangslegen skriver to uker uten å blunke? Hvorfor skal pasienten gå til fastlegen som vil se an smertene i ryggen (fordi hun vet at smertene nesten alltid går over av seg selv) når éngangslegen rekvirerer MR med en gang?

En slik utvikling kan bli dyr for samfunnet.

En slik utvikling kan bli dyr for samfunnet. Det er nemlig gode holdepunkter for at en lege som kjenner pasienten godt fra før, slik som fastlegen, gir bedre helsetjenester enn en lege som ikke kjenner pasienten. Pasientene blir mer fornøyd med hjelpen, helse og livskvalitet øker, dødeligheten synker, innleggelser unngås og kostnader begrenses.

Legers etiske holdning og lovens krav om faglig forsvarlighet kan nok bremse utviklingen noe, men jeg tror det trengs en mer radikal løsning når internasjonale, kommersielle legefirmaer etablerer seg i Norge: Bare leger med offentlig avtale bør ha lov til å tappe offentlige budsjetter ved å henvise til offentlige sykehus, rekvirere undersøkelser for Folketrygdas regning, skrive sykmeldinger og skrive ut blå resepter.

 

(Publisert som kommentar i Fædrelandsvennen 18. august 2018.)

(Bilde: ‘Zoological Society of London: an elephant. Coloured etching.’ Credit: Wellcome Collection. CC BY)

 

Forfatteren er professor ved Universitetet i Oslo, overlege ved Folkehelseinstituttet og kommuneoverlege i Arendal og Froland. Artikkelen står for forfatterens regning og representerer ikke nødvendigvis synet til hans arbeidsgivere.

 

Del denne artikkelen