Miasmene eller mikrobene. Hygiene.

Miasmene eller mikrobene. Hygiene.

I dag vasker vi hendene før måltidene, for vi ønsker ikke å få i oss sykdomsfremkallende mikrober. Også før mikrobene ble oppdaget, i andre halvdel av 1800-tallet, vasket man hendene. Hvorfor gjorde man egentlig det?

Hygieniske leveregler kjenner vi fra Det gamle testamente, fra tredje Mosebok (kapitlene 11, 13, 14 og 15), og begreper om smitte har eksistert i uminnelige tider – selv før man fikk kunnskap om mikrober. Personlig hygiene og forsøk på å kontrollere folks bevegelser – isolasjon, sanitærkorridorer og karantene – ble virkemidler i kampen mot de store pestepidemiene i Europa fra midten av 1300-tallet til ut på 1600-tallet.

De samme tiltakene ble hentet frem da de store koleraepidemiene rammet Europa på 1800-tallet, første gang i begynnelsen av 1830-årene. Europa var da preget av økende internasjonal handel, sterk befolkningsvekst, industrialisering og urbanisering. I tett befolkede byer som hadde dårlig drikkevannsforsyning og manglet kloakksystemer, hadde kolera gode spredningsmuligheter. I dag vet vi hvorfor: Sykdommen forårsakes av en bakterie som utskilles i den sykes avføring. Store epidemier kan oppstå hvis avføring fra pasienter forurenser brønner eller andre drikkevannskilder.

I dag vet vi hvorfor: Sykdommen forårsakes av en bakterie som utskilles i den sykes avføring.

Den gang hadde man en forestilling om smitte, altså at «noe» – et contagium – ble overført mellom personer direkte eller via klær, varer og andre gjenstander. Tilhengerne av dette synet, kontagionistene, hadde imidlertid problemer med å forklare hvordan koleratilfeller kunne dukke opp langt fra hverandre og tilsynelatende var tilfeldig spredt i én og samme by, og hvorfor ikke alle i samme husstand ble rammet. Samtidig var det særlig blant handelsfolk stor motstand mot karantenetiltakene; de hemmet handelen. Dessuten virket de ikke alltid, og da kunne vel ikke kontagionismen være riktig?

Parallelt levde en annen forestilling om hva som forårsaker sykdom. I antikkens Hellas hadde man brukt begrepet miasma (fra gresk for «å forurense», miainein) om farlige utdunstinger som kunne gjøre mennesker urene i religiøs betydning. Den som var rammet av miasmer, kunne ikke gå i tempelet; det ville ha fornærmet gudene. For eksempel var kontakt med lik en kilde til urenhet. Fra denne religiøse og moralske forestillingen utviklet Hippokrates (ca. 460–370 fvt.) og hans «elever», hippokratene, en medisinsk teori om sykdomsårsaker. Forestillingen var at sykdom kom som resultat av usunne utdunstninger, såkalte miasmer, som oppsto lokalt under påvirkning av klimaet og stjernenes konstellasjoner.

Forestillingen var at sykdom kom som resultat av usunne utdunstninger, såkalte miasmer, som oppsto lokalt under påvirkning av klimaet og stjernenes konstellasjoner.

Teorien om miasmer som sykdomsårsak ble videreutviklet av den greske legen (ca. 129–217). Den levde videre gjennom århundrene, gjennom middelalderen og til langt ut på 1800-tallet, da teorien ble et alternativ til kontagionismen i forståelsen av koleraens natur, også blant ledende norske leger som var påvirket av kolleger i Storbritannia og Tyskland. De mente at koleraens epidemiske natur skyldtes sykdomsskapende miasmer som kunne spres både gjennom luften og fra jorden – fra områder med sumper og stillestående vann, i skitne og trange boliger eller i råtnende planter og kjøtt. Man snakket om et steds «epidemiske konstitusjon». Epidemier ble tolket som en disharmoni mellom mennesker og miljø. Videre mente man, siden ikke alle i en familie eller et nabolag ble rammet av samme sykdom, at individer kunne være mer eller mindre disponert for sykdom. Følelsesmessige belastninger, dårlig kosthold og andre uheldige levevaner påvirket sykdomsrisikoen; det var helst de fattige, «drikkfeldige» og «usedelige» som ble rammet.

I frykt for «den ondartede indiske kolera» som nærmet seg landet, skrev Fredrik Holst (1791–1871), som var den første professor i farmakologi, toksikologi og hygiene ved Universitet i Christiania, i 1831 en lengre artikkel om sykdommen i det medisinske tidsskriftet Eyr. Her diskuterte han også sykdommens årsaker, som det fortsatt ikke var enighet om. Myndighetenes råd til befolkningen la til grunn en miasmatisk forståelse: Sykdommen var epidemisk, men ikke smittsom. Karantenetiltakene ble likevel opprettholdt inntil videre. Koleraen kom først til Østlandet i 1832 og rammet siden Bergen i 1848–49.

Den største epidemien fant sted i 1853 i hovedstadsområdet og langs begge sider av Christianiafjorden, på vestsiden helt til Lister og Mandals amt. Etter denne epidemien diskuterte landets ledende leger under flere møter i Det medicinske Selskab i Christiania spredningsmåten for kolera og tiltakene mot sykdommen. Fortsatt karantene for skip? Utflytting av friske personer fra et hus med en kolerasyk? Holst holdt fast ved sitt syn fra 1831, nemlig at [1]:

Cholera er oprindelig en epidemisk-miasmatisk Sygdom, men tillige smitsom, dog kun betinget smitsom, idet dens Smitteevne er betinget hovedsagelig af ugunstige hygieniske Forholde.

Flere andre mente at dette synet passet best med observasjonene fra epidemien i hovedstaden. Smitte fra person til person direkte eller via gjenstander ble utelukket som eneste forklaring; smitten måtte ha blitt spredt gjennom luften under påvirkning av atmosfæriske forhold eller jordmagnetismen. Diskusjonen dreide seg dermed ikke om hvorvidt én av teoriene utelukket den andre, men om hvilken vekt man skulle legge på de to spredningsmåtene. Slik levde kontagionismen og miasmeteorien videre mer som en syntese enn som alternative teorier de kommende tiårene.

Selv om miasmeteorien snart skulle vise seg å være feil, var de forebyggende tiltakene virksomme. For å hindre at en «epidemisk konstitusjon» oppsto i visse miljøer, særlig i byene, satte myndighetene i verk en rekke hygieniske tiltak for å få fjernet avfall og åpen kloakk, og de sørget for rent vann og trygg mat. Dermed fjernet man, uten at man forsto det eller begrunnet det korrekt, de forholdene som la til rette for smittespredning.

Dermed fjernet man, uten at man forsto det eller begrunnet det korrekt, de forholdene som la til rette for smittespredning.

Kontagionister og miasmatikere kunne enes om behovet for personlig hygiene, men med ulike begrunnelser og intensitet. Kontagionistene ønsket å fjerne smittestoffene, mens miasmatikerne ønsket å nøytralisere uheldige dunster. Tilsvarende støttet begge leirer isolering av de syke, kontagionistene for å hindre smittefarlig kontakt mellom de syke og de friske, miasmatikerne for å fjerne «urene» mennesker fra befolkningen og dermed hindre at de bidro til nærmiljøets såkalte epidemiske konstitusjon.

Ernst Ferdinand Lochmann (1820–91), som i 1865 overtok professoratet etter Fredrik Holst, var gjennom tiårs erfaring med epidemibekjempelse i Christianssand blitt en overbevist kontagionist. Han snakket om et contagium vivium – et levende smittestoff. Gjennom flere avisinnlegg i Morgenbladet argumenterte han mot miasmatikernes menneske–miljø-dyade, det vil si oppfatningen av at sykdom oppstår i møtet mellom mennesket og et usunt miljø eller omgivelser [2]:

Efter den ældre Opfatning var den epidemiske Luftconstitution Alt; den kunde for sig alene frembringe en Choleraepidemi. […] Sandheden må siiges: dette er et forladt og forældet Standpunkt.

Lochmann møtte motstand fra hovedstadens medisinske etablissement, anført av stadsfysikus Henrich Steffens og professor Frans Christian Faye. De var slett ikke enige i at deres standpunkt var foreldet. Debatten gikk i en rekke møter i Det medicinske Selskab i Christiania fra våren 1865 og ut 1866 mens en ny koleraepidemi truet Nord-Europa. Etter hvert dreide debatten i Lochmanns favør. Han var i mellomtiden blitt medlem av hovedstadens sunnhetskommisjon, og han lyktes med å få nedfelt nye punkter om desinfeksjon og personlig hygiene i 1866-utgaven av myndighetenes råd til allmenheten om kolera [3]: «Personer som pleie Kolerasyge, bør iagta den største personlige Reenlighed, navnlig omhyggelig vadske Hænderne inden de nyde noget.»

Den norske og europeiske debatten mellom kontagionistene og miasmatikerne ble avsluttet de siste to tiårene av 1800-tallet da Louis Pasteur, Gerhard Armauer Hansen og Robert Koch med flere påviste at epidemiske sykdommer var forårsaket av bakterier, og at hver av disse sykdommene var forårsaket av sin særegne mikroorganisme. Dermed ble miasme-paradigmet endelig forkastet. Nå skulle epidemiene bekjempes ved å fjerne bakteriene fra kropp og miljø gjennom vask og desinfeksjon, og ved å kontrollere de sykes bevegelser, hovedsakelig ved isolering i hjemmene eller i sykehusene. Kontagionistenes menneske–mikrobe-dyade bidro imidlertid til at flere sosiale reformtiltak ble sett på som unødvendige. Pasteur mente for eksempel at [4] «fattigdom, uansett hvor den er, aldri vil føre til sykdom».

Lochmann hadde et mer nyansert syn. Han forsto at miljøet kunne påvirke koleraens spredning [2]: «At de Cholerasyges Excreter, naar de tilfældigvis kommer ind i Drikkevandet, kunne udbrede Sygdommen, er neppe tvivlsomt.» Han lovpriste dermed arbeidet med å skaffe byene drikkevannsforsyning og avløpsanlegg, altså miljøhygieniske tiltak som opprinnelig var begrunnet i miasmeteorien. Lochmanns syn lå dermed tett opp til dagens forståelse av epidemiers spredning: Det er egenskaper ved menneskene, miljøet og mikrobene, og samspillet mellom dem, som avgjør om epidemier oppstår. Verken kontagionistenes menneske–mikrobe-dyade eller miasmatikernes menneske–miljø-dyade er tilstrekkelig; en menneske–mikrobe–miljø-triade er nødvendig for å forstå og forhindre epidemier.

Verken kontagionistenes menneske–mikrobe-dyade eller miasmatikernes menneske–miljø-dyade er tilstrekkelig; en menneske–mikrobe–miljø-triade er nødvendig for å forstå og forhindre epidemier.

Oppdagelsen av bakteriene og virusene (rundt 1900) ga også en ny forståelse og begrunnelse for hygiene, nemlig at hygiene er forebyggende tiltak som hindrer mikrobenes vei fra ett menneske til et annet. Den personlige hygienen dreier seg om vask av hender, kropp og klær, mens den offentlige hygienen – senere kalt samfunnshygienen – dreier seg om å fjerne kloakk, avfall og skadedyr fra menneskers nærmiljø, og å sikre frisk luft, rene omgivelser, rent vann og trygg mat.

Dermed lå veien åpen for hygienebevegelsen i første halvdel av 1900-tallet. Nå kunne myndighetene gi spesifikke råd for forebygging av smittsomme sykdommer – særlig mot tuberkulose, men også mot de stadig tilbakevendende luftveissykdommene og mage- og tarmsykdommene. Myndighetene ga generelle råd for personlig hygiene, samtidig som de videreførte de samfunnshygieniske tiltakene, men nå begrunnet i smittevern, ikke i miasmevern.

Sunnhetsloven av 1860 hjemlet det offentlige hygienearbeidet i regi av sunnhetskommisjonene (fra begynnelsen av 1900-tallet kalt helseråd), som ble ledet av distriktslegene. Disse legene var i hovedsak embetsstandens og borgerskapets sønner og hadde slik sett liten forstand på og innsikt i allmuens livsbetingelser. Oppdraget deres var å være lærere i sunnhetspleie; de skulle kultivere og sivilisere. Folk skulle lære å vaske hender og ansikt daglig og kroppen ukentlig. Legene kom så å si umiddelbart i konflikt med – og med folkelivsgranskeren Eilert Sundt. Sundt var opptatt av folks levekår, seder og skikker, og han reiste landet rundt for å snakke med folk, observere og dokumentere. I boken Om Renligheds-Stellet i Norge (først utgitt 1869) beskrev han «den lavere almues» hygieniske rutiner. Han fant at enkel håndvask før måltider var vanlig, men at vask av ansiktet skjedde i høyden hver lørdag, som forberedelse til søndagens kirkegang. Karbad med vask av hele kroppen fant bare sted før de store høytidene. Kvinner kunne nok vaske ansiktet hyppigere når de først hadde båret inn vann til klesvask eller matlaging. Barna ble vasket på hendene og i ansiktet før skolegang.

Sundt forsvarte allmuen mot overdrevne elendighetsbeskrivelser. Han mente at hygienen hadde sin [5] «rod i det norske folks iboende art», og at en bedring [5] «var i gang, længe før denne (lægernes) nye iver begyndte». Det sto ikke på viljen, men på folks muligheter til å ha god personlig hygiene. Legene, i sin hygieniske iver, sto i fare for å moralisere og stigmatisere i stedet for å oppmuntre og støtte «de lavere klassers» egne bestrebelser. Det var en tosidighet og debatt som vi kjenner igjen fra vår tids debatt om helseopplysning [5]:

Alt vel overveiet, kan man da vistnok ikke vedblive at skamme folket ud for dette, at det ikke har gået så fort frem, som de velmente ivrere vilde. En anden retning er den, at man tror på almuens gode sands og så med råd og dåd står den bi i dens ønske og stræben efter at nå frem til en ædlere tilværelse.

Men så gikk Sundt ett skritt videre i sitt forsvar, nemlig ved å betvile selve nytten av bedre hygiene [5]:

vel vilde der sagtens ikke være nogen svækkelse og afmattelse at tale om ved daglig at vaske sig i ansigtet alene; men så kan det vel heller ikke påståes, at det medfører noget mærkeligt tab for helbreden, om det ikke sker.

Sundt demonstrerte dermed at folk flest ikke knyttet den personlige hygienen til sykdomsforebygging, men til å være skikket for kirkegang og andre høytidelige anledninger.

Utfordringen ved den bakteriologisk begrunnede hygienen var at smittestoffene var usynlige, og at selve sykdomsmekanismen var ukjent. Derfor ble det av pedagogiske hensyn satt likhetstegn mellom skitt og bakterier. Målet for «hygienebevegelsen» i starten av 1900-tallet, ble å fjerne skitt. Dermed hadde man på sett og vis vendt tilbake til troen på miasmene, for miasma betyr nettopp skitt eller forurensing. Bevegelsen – den store hygienekampen – var et privat–offentlig samarbeid mellom den medisinske ekspertisen, stat og kommuner og de store frivillige organisasjonene, Røde Kors, Sanitetsforeningen og Nasjonalforeningen mot tuberkulosen (fra 1946 av kalt Nasjonalforeningen for folkehelsen). Formålet var å fremme folkets hygiene. Budskapet ble spredd gjennom blader, bøker, tidsskrifter, brosjyrer, plakater og foredrag.

Husmødrene og skolelærerne ble protagonistene i dette hygieneprosjektet. Det var husmoren som først skulle opplyses, og så skulle hun bringe den nye, rene tid inn i hjemmet. Utfordringen var igjen misforholdet mellom viljen, tiden til disposisjon og rammebetingelsene. Det var, både på landet og i byene, et strev å skaffe så mye rent vann som hyppig kroppsvask ville kreve. Fra 1920-årene og fremover ble folkebadene en løsning. Lærerne, på sin side, fikk dobbeltrollen som folkeopplyser og kontrollør. Skoledagen startet gjerne med kontroll av barns negler, hender og ansikt (også bak ørene!). Skammen var stor for den som ikke besto den daglige renslighetsprøven. Dermed ble også skammen ved urenslighet en viktig hygienisk drivkraft for folk flest. Skitt, dårlig lukt, urenslighet, bakterier, lus og skabb – altså forhold som kunne utløse instinktet vemmelse – ble stigmatiserende, mens renslighet ble en markør for anstendighet og opplysning. Slik hvilte hygienebevegelsens suksess dels på folks vemmelse og skam ved urenhet og dels på deres frykt for den utbredte tuberkulosen og andre smittsomme sykdommer.

Slik hvilte hygienebevegelsens suksess dels på folks vemmelse og skam ved urenhet og dels på deres frykt for den utbredte tuberkulosen og andre smittsomme sykdommer.

I mellomkrigstiden ble hygienebevegelsen en folkedugnad for sunnhet, renhet og helse. Nå som kroppene var blitt renere, skulle også kostholdet, søvnen og den fysiske fostringen fremmes. De vitenskapelig baserte hygienetiltakene var i særlig grad rettet mot arbeiderklassen og andre lavere sosiale lag i bygd og by. Slik fikk folkehelsearbeidet også et klasseaspekt.

I smittevernet veies det smitteførende individets frihet mot samfunnets ønske om å beskytte befolkningen som helhet mot smitte. Under kampen mot koleraepidemien på midten av 1800-tallet – i en ellers liberalistisk tidsperiode – ble sunnhetsloven av 1860 et uttrykk for gjennomslaget for fellesskapets, dvs. det offentliges ansvar for smittevernet. De lokale sunnhetskommisjonene fikk vidtrekkende fullmakter, herunder rett til å isolere smitteførende personer i sykehus.

Eksempelvis ble valget mellom individets frihet og samfunnets beskyttelse satt på spissen av Gerhard Armauer Hansen i diskusjonene i forkant av lepraloven av 1885. Den bygde på den nye forståelsen om at sykdommen var smittsom, og ikke arvelig [6]:

[Det er] simpelthen et Magtspørsmaal, hvem der har Ret, det enkelte Individ eller Samfundet. […] [Derfor] er det efter mit Skjøn ikke mere end to Muligheder; enten maa de friske Mennesker rømme eller den syge Person maa sættes udenfor Samfundet, maa isoleres.

Hansen fikk gjennomslag for sitt syn; de spedalske måtte selv isolere seg eller risikere å bli tvangsinnlagt. Tuberkuloseloven av 1900 og kjønnssykeloven av 1947 fulgte samme mønster: Smittsomme sykdommer ble betraktet som et samfunnsanliggende, og smitteførende pasienter kunne tvangsinnlegges i sykehus eller andre institusjoner dersom de unnlot å følge legens anvisninger.

Hovedvekten i smittevernet forble likevel frivillige tiltak rettet mot den enkelte borger, samt forbedring av de samfunnshygieniske forholdene – særlig i byene. Epidemiene var en utfordring for både individ og samfunn, og derfor ble løsningen et samspill av individuelle tiltak – den personlige hygiene – og kollektive tiltak – samfunnshygiene.

Epidemiene var en utfordring for både individ og samfunn, og derfor ble løsningen et samspill av individuelle tiltak – den personlige hygiene – og kollektive tiltak – samfunnshygiene.

I tiårene etter andre verdenskrig fikk de smittsomme sykdommene stadig mindre innvirkning på folkehelsa i Norge. Alle hadde nå mulighet til å ivareta god personlig hygiene. Toaletter og varmt vann ble vanlig i boligene. De samfunnshygieniske tiltakene var på plass: renovasjon, kloakk, rent vann, næringsmiddelkontroll og skadedyrkontroll. Ernæringstilstanden var i rask bedring. Det store barnevaksinasjonsprogrammet ble iverksatt i 1952 og ble stadig utvidet. Med antibiotika kunne pasienter med tuberkulose og flere andre smittsomme sykdommer bli friske og ikke lenger være til smittefare for andre.

I dag tas den personlige hygienen og samfunnets smitteverntiltak for gitt som en bunnplanke i et moderne samfunn. Likevel minner de nære influensaepidemiene og de fjerne epidemiene med eksotiske mikrober oss om at gamle og nye mikrober fortsatt finnes rundt oss, og at de igjen kan ramme folkehelsa dersom den personlige hygienen og samfunnshygienen – smittevernet – svekkes.

 

Noter

  1. Medicinal-Comiteen. Actstykker angaaende Cholera-epidemien i Norge i 1853. Christiania: Medicinal-Comiteen, 1884.
  2. Discussioner om Cholera i det medicinske Selskab i Christiania. Christiania: Feilberg og Landmark, 1867.
  3. Sundhedscommisionen i Christiania. Anviisning for ulægekyndige til at kjende og behandle den ondartede Cholera, inntil Lægehjelp kan erholdes. Christiania: Aftenbladet 20. august 1866.
  4. Baldwin, Peter. Contagion and the state in Europe, 1830–1930. Cabridge: Cambridge University Press, 2005.
  5. Sundt, Eilert. Om Renligheds-Stellet i Norge. Oslo/Christiania: Gyldendal, 1869/1975.
  6. Schiøtz, Aina. Folkets helse – landets styrke. 1850–2003. Oslo: Universitetsforlaget, 2003.

 

Annen litteratur

  • Curtis, Valerie. Dirt, disgust and disease: a natural history of hygiene. Journal of Epidemiology and Community Health 2007; 61: 660–64.
  • Larsen, Øivind. Sunnhetsloven – mer enn en helselov. Michael 2010; 7 (Supplement 8): 11–49.
  • Lochmann, Ernst Fredrik. Forelæsninger over Hygiænen. Christiania: Tids-tavler (særtrykk), 1873.
  • Maartmann, Camilla. Alt vondt vasker vannet bort? I: By og bygd 37. Oslo: Norsk Folkemusem, 2000.
  • Actstykker angaaende Cholera-epidemien i Norge i 1853. Christiania: Medicinal-Committeen, 1854.
  • Nylenna, Magne og Øivind Larsen. Eyr – portrett av et tidsskrift. Michael 2015; 12 (supplement 17).
  • Nylenna, Magne og Camilla Stoltenberg. Eilert Sundt – vår første epidemiolog. Tidsskrift for Den norske legeforening 2017; 137: 23–4.
  • Ohman Nielsen, May-Brith. Mennesker, makt og mikrober. Bergen: Fagbokforlaget, 2008.
  • Parker, Robert. Miasma: pollution and purification in early Greek religion. Oxford: Oxford University press, 1983.
  • Schmidt, Lars-Henrik og Jens Erik Kristensen. Lys, luft og renlighed – den moderne socialhygiejnes fødsel. København: Akademisk Forlag A/S, 1986.
  • Slagstad, Rune. De nasjonale strateger. Oslo: Pax forlag, 1998.
  • Smith, Virginia. Clean. A history of personal hygiene and purity. Oxford: Oxford University Press, 2007.

 

Dette innlegget er en gjengivelse av et kapittel med samme tittel i antologien Blod og bein, Nasjonalbiblioteket, 2019. teksten publiseres her på bloggen i anledning tohundreårsdagen for Ernst Ferdinand Lochmann 12. oktober 2020.

Illustrasjonen er et maleri i Det norske medicinske Selskab, Oslo, etter fotografi, signert WH (Wilhelm Holter 1903). Foto: Øivind Larsen.

Del denne artikkelen